La familia de Adrián García Reyes perdió la esperanza la noche del 18 de diciembre de 2012. El bebé de Adrián y su esposa murió sin la menor oportunidad, porque en el hospital de Tabasco faltó oxígeno para asistirlo.
Adrián lloró en silencio; salió del hospital sin entender qué había pasado con su hijo y en qué momento se le escapó la vida. Este tabasqueño denunció ante la prensa lo que muchos usuarios del sector salud de ese estado vivían meses atrás: la escasez crónica de medicamentos, maltrato por parte de médicos y enfermeras que acumulaban meses sin cobrar salarios.
La alerta de Adrián detonó la crisis del ex gobernador Andrés Granier, quien hoy se encuentra en prisión por desfalco y malversación de fondos públicos, incluidos recursos federales para el sector salud.
La noche del 18 de diciembre de 2012 no se olvidará en Villahermosa, Tabasco. Fue ese día cuando los servicios de neonatología de varios hospitales simplemente se suspendieron porque el pago de los sueldos de los trabajadores no llegó y ningún argumento fue suficiente para que se atendiera a madres a punto de dar a luz.
Cuando Mercedes Juan llegó a la Secretaría de Salud en 2012, una de las primeras crisis que tuvo que enfrentar fue la desaparición de recursos para medicamentos y servicios del sector salud en Tabasco. La funcionaria viajó a Villahermosa para confirmar que sí, en efecto, el robo al presupuesto del sector salud por parte de funcionarios del gobierno de Granier se había perpetrado con consecuencias muy graves para millones de ciudadanos.
En diciembre de 2012, Mercedes Juan y su equipo evaluaron la crisis de salud en Tabasco y se pactó – como una medida de emergencia – una nueva transferencia de recursos federales para enfrentar el desabasto de medicamentos y los salarios del personal en hospitales.
En septiembre de 2013, la Ley General de Salud fue modificada en un intento por reconstruir el sistema de protección social en salud y para frenar, sobre todo, los desvíos de recursos que para entonces se presentaban prácticamente en las transferencias de todos los estados de la República.
A nivel federal, la Secretaría de Salud aumentaba sus facultades de fiscalización sobre la aplicación de los recursos que se transfieren a las haciendas estatales; además, para garantizar el abasto de medicamentos y tratar de reducir la corrupción, la Secretaría de Salud adquiere los medicamentos que necesitan en cada entidad federativa, incluyendo, por supuesto, los del Seguro Popular, impulsado por administraciones panistas y priistas para alcanzar la llamada cobertura universal, marcada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como el principal objetivo de las políticas públicas del país.
En la actualidad, el exgobernador de Tabasco, Andrés Granier, químico de formación, vive sus días en prisión mientras que su hijo también es acusado de evasión fiscal. Lo que sucedió en Tabasco demostró que la corrupción amenaza a la cobertura universal en servicios de salud y a la aspiración del gobierno de ofrecer cobertura médica al mayor número de mexicanos, sin importar si son derechohabientes de entidades como el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) o el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE).
Fue también en el año de la crisis de Tabasco cuando la directora general de la OMS, Margaret Chang, felicitó al gobierno mexicano por los logros del Seguro Popular, que supuestamente permitían acercarse a las metas de la Cobertura Universal de Salud, uno de los objetivos de ese organismo multilateral.
Dicha cobertura, dijo Chang hace cuatro años, permite a los países evitar crisis financieras derivadas de los altos costos de salud. La mala noticia es que hace apenas unos días, en el órgano informativo oficial de la OMS se da cuenta de una investigación que coloca a México en los últimos lugares en materia de Cobertura Universal de Salud. ¿Qué cambió en los últimos años? ¿Quién se equivocó en el manejo de los datos?
De acuerdo con la investigación de la OMS sobre atención sanitaria en México, Rusia, Ghana, India y Sudáfrica, entre 2007 y 2010 los mexicanos mayores de 50 años registraron el peor y más deficiente acceso a infraestructura médica para el tratamiento de enfermedades crónicas y degenerativas.
El análisis se realizó con cifras de la OMS y no de la Secretaría de Salud. Quizás allí está la diferencia. En México, los investigadores de la OMS encontraron que sólo el 20.6 por ciento de la población tiene acceso a atención médica, mientras que en regiones pobres como Sudáfrica asciende a 47.6 por ciento.
Durante la celebración del Día Mundial de la Salud, la OMS lanzó un nuevo reto: mayor atención para enfermedades crónico degenerativas. Claro, para ello la Cobertura Universal es indispensable y en México aún es un tema pendiente y preocupante porque no habrá presupuestos públicos suficientes para atender a la población pobre y con muchas necesidades.
¿Los culpables?
Fue entre 2000 y 2006 cuando Julio Frenk – actual presidente de la Universidad de Miami – estuvo a cargo de la Secretaría de Salud. Desde esa posición constituyó una de las primeras aportaciones para un fondo de gastos catastróficos que serviría como base para el Seguro Popular, instrumento en el que el gobierno mexicano ha sustentado la Cobertura Universal usando la infraestructura del sector salud.
A través de un acuerdo con al menos dos de las grandes compañías cigarreras, Frenk logró que se aportara un peso por cada cajetilla vendida. Para muchos fue como pactar con el diablo y justificadamente hubo críticas. Frenk, sin embargo, inauguró la época del Seguro Popular y de la Cobertura Universal que deberá revisarse si se busca usarla como modelo para la reforma del sector salud que ya se encomendó al nuevo secretario José Narro, exrector de la Universidad Nacional Autónoma de México.
A Mercedes Juan se le criticó su escasa pericia política para impulsar esa reforma que tiene la misma envergadura que la de los sectores de energía y de educación. Pretenden que la reforma al sector salud permita que la red hospitalaria del IMSS, ISSSTE, del Instituto de las Fuerzas Armadas (ISSFAM) y, por supuesto, los hospitales del sector salud administrados por la Secretaría, pudieran atender a cualquier mexicano con necesidades de servicios médicos.
Para ello sería necesario incrementar el presupuesto para el sector salud que permita mejorar los servicios hospitalarios. De esa forma se daría paso a una etapa de subrogación para empresas privadas que dependen de hospitales privados, cuyo costo se ha incrementado al no tener competencia. Las pequeñas clínicas privadas no son una opción para grandes empresas que buscan hospitales de alta especialidad.
Gary Bennet, director general de Seguros Monterrey New York Life, una de las compañías más importantes en el mercado de seguros de gastos médicos, dijo que los servicios en hospitales privados son muy caros respecto a otros países. Para Bennet los seguros de gastos médicos podrían ser más accesibles para la población de menores ingresos si las autoridades del sector salud revisaran sus políticas comerciales.
En la actualidad, la Ley del IMSS contempla la posibilidad de subrogar servicios a empresas del sector minero, cuya ubicación se encuentra alejada de los centros urbanos.
México, de acuerdo con planes de gobiernos panistas y priistas que impulsaron el Seguro Popular a partir de 2003, tenía que alcanzar la Cobertura Universal en Salud en 2012. Dicho seguro nacional garantiza, en el papel, el acceso a un paquete de servicios de salud integrales con protección financiera a más de 50 millones de mexicanos previamente excluidos de la seguridad social.
La Cobertura Universal se debería presentar en sus tres dimensiones de protección: a) contra riesgos para la salud, b) de los pacientes a través de la garantía de calidad de la atención a la salud y c) contra las consecuencias financieras de la enfermedad y las lesiones.
El Seguro Popular aspiraba a alcanzar este reto. Se presentó para lograrlo una discusión conceptual sobre la transición de una seguridad social basada en la condición laboral a la protección social en salud, que implica el acceso a una atención integral de la salud como derecho universal basado en la ciudadanía, plataforma ética de la reforma mexicana.
Hasta hace algunos años, la evidencia indicaba que el Seguro Popular estaba mejorando el acceso a los servicios de salud y reduciendo la prevalencia de los gastos en salud catastróficos y empobrecedores, especialmente entre los pobres. Estudios mostraban una mejora en la cobertura efectiva. Los desafíos prevalentes eran, incluyendo la necesidad de traducir los recursos financieros en servicios de salud más efectivos, equitativos y sensibles a las expectativas de los usuarios. Pero aún se requiere de una nueva generación de reformas que incluya medidas sistémicas para consolidar la reorganización del sistema de salud por funciones, de acuerdo con un estudio de la Universidad de Harvard.
México había alcanzado avances significativos en materia de cobertura universal, sobre todo en las primeras dos etapas, tras la reforma Constitucional de 1983 y la reforma en salud de 2003, que dio origen al Sistema de Protección Social en Salud (SPSS). La tercera etapa fue un reto continuo. Al igual que en el resto de los países, la calidad de la atención fue y será un objetivo móvil para México.
En 2012, después de nueve años de implantación de la reforma, México había alcanzado un hito en la cobertura universal. En abril, 52.6 millones de mexicanos que antes no contaban con seguro de salud se incorporaron al SPSS y se alcanzó la asignación presupuestaria para la cobertura universal..
El componente más destacado del SPSS fue el Seguro Popular. Este plan de seguro público ofrece acceso universal a un paquete integral de servicios personales de salud con protección financiera que garantiza el ejercicio efectivo del derecho a la protección de la salud. Este derecho, reconocido por la Constitución Mexicana, hasta ahora se le había negado a la mayoría de la población.
La visión de la reforma fue la reorganización del sistema de salud por funciones, la mejora de la calidad y eficiencia, y la cobertura efectiva universal. La función rectora es la responsabilidad más importante de una Secretaría de Salud fortalecida, mientras que el financiamiento es responsabilidad de un nuevo seguro público que suplanta a una seguridad social limitada a los trabajadores asalariados.
Por último, los servicios son prestados por una pluralidad de proveedores acreditados, públicos y privados. Esta visión se implementó parcialmente, aunque los continuos retos apuntan a la necesidad de nuevas reformas.
Los primeros pasos de la reforma se discutieron en una serie publicada en la revista Lancet en 2006. Según Harvard, con tan solo tres años de experiencia, esta serie se centró en los retos y lecciones iniciales. Desde entonces, su implantación a lo largo de dos administraciones gubernamentales produjeron adelantos importantes en la búsqueda de la cobertura universal.
Al mismo tiempo, la expansión de la afiliación y el número de intervenciones incluidas en el paquete de beneficios ha puesto de relieve algunos obstáculos y necesidades insatisfechas. El informe de Harvard analizó el camino hacia la cobertura universal en salud en México, incluyendo los desafíos actuales y las propuestas de política futuras, así como sus implicaciones globales. La primera parte fue una discusión conceptual sobre la transición de la seguridad social, basada en el mercado laboral, a la protección social en salud, que es un derecho universal de acceso efectivo a la atención de la salud basado exclusivamente en la ciudadanía como criterio de inclusión.
En la segunda parte se describió el diseño y la fase inicial de la reforma, incluyendo la creación del SPSS, así como las condiciones que la motivaron. En la tercera parte se discutió el proceso de implantación con énfasis en la generación de evidencias que permitieron mejorar el diseño original de la reforma. En la cuarta parte se analizaron los efectos de la reforma, haciendo uso de toda la literatura publicada y disponible sobre el Seguro Popular. La quinta parte abordó los éxitos y desafíos de la implantación del SPSS.
Harvard discutió, incluso, la futura generación de reformas y las medidas necesarias para reorganizar el sistema mexicano de salud por funciones, y mejorar la integración de sus principales segmentos institucionales para aumentar la eficiencia y garantizar el acceso universal y el ejercicio igualitario del derecho a la protección social en salud. El informe concluyó con una discusión de las lecciones aprendidas en la búsqueda de la cobertura universal y su relevancia para el resto del mundo.
La mala noticia es que esa historia de relativo éxito – escrita hasta 2012 – cambió radicalmente a partir de los recortes a los programas del sector salud.
El estudio elaborado por investigadores de la Universidad de Berlín y de la Universidad de Chile, presentado ante la OMS y publicado por ese organismo multilateral, evaluó la cobertura sanitaria universal para adultos de 50 años o más con enfermedades crónicas en seis países de ingresos medios: México, China, Rusia, Ghana, India, y Suda?frica.
Los investigadores obtuvieron datos de 16 mil 631 participantes de 50 an?os o más, diagnosticados con al menos una enfermedad crónica. Se evaluó, por ejemplo, el acceso a atención crónica básica y las dificultades económicas, y se determinó la influencia del seguro sanitario y de la residencia rural o urbana mediante un análisis de regresión logística.
En los resultados se obtuvo que la proporción ponderada de participantes con acceso a atención crónica básica varió desde un 20.6 por ciento en México a un 47.6 por ciento en Sudáfrica. Las tasas de acceso estaban desigualmente distribuidas y la población pobre se encontraba en desventaja, salvo en Sudáfrica, donde la atención sanitaria primaria es gratuita para todos. La residencia rural no afectaba al acceso.
La proporción de gastos catastróficos directos durante la última visita ambulatoria vario? desde un 14.5 por ciento en China a un 54.8 por ciento en Ghana. Las dificultades económicas eran ma?s comunes entre los pobres en la mayoría de países, pero afectaron todos los grupos de ingresos. Por norma general, los seguros sanitarios aumentaron el acceso a la asistencia, pero no ofrecieron la suficiente protección frente a las dificultades económicas.
Así, según esta evaluación, ningún país de este grupo ofrecía acceso a atención crónica básica a más de la mitad de los participantes con enfermedades crónicas. En la mayoría de los países, los pobres tenían menos posibilidades de recibir asistencia y más de sufrir dificultades económicas. No obstante, la desigualdad en el acceso no estaba totalmente condicionada por el nivel de desarrollo económico o la cobertura del seguro. Las futuras reformas sanitarias deberían tener como objetivo mejorar la calidad del servicio y aumentar la supervisión democrática de la atención médica.
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Claudia Villegas
Contralínea 487 / del o9 al 14 de Mayo 2016
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